di Marcello Ferrero – Emanuele Davide Ruffino
L’evoluzione del sistema sanitario offre sempre nuove soluzioni, tendenzialmente più costose in quanto presuppone l’uso di tecnologie più avanzate per la cui realizzazione sono necessari ingenti investimenti. Succede però che si concretizzino anche situazioni dove si possono approntare soluzioni dove con minori risorse impiegate si raggiungono più elevati standard di soddisfazione dei pazienti. È il caso della Terapia con Onde d’Urto Radiali (r-ESWT), utilizzata in sinergia con la fisioterapia per ridurre l’ipertono spastico che caratterizza circa il 40% dei pazienti con Stroke.
In accordo con le attuali linee guida, questa patologia viene trattata focalmente tramite l’iniezione di Tossina Botulinica di Tipo-A (BoNT-A), farmaco che generare uno stato di debolezza transitoria per circa 12 settimane. Tuttavia il procedimento, che è eseguibile esclusivamente da un medico, richiede un attento dosaggio, l’ausilio di un’eco-guida per l’iniezione intramuscolare e può provocare nel lungo termine un effetto anticorpale che ne vanifica gli effetti terapeutici
Di recente interesse è invece l’ipotesi della Terapia con Onde d’Urto Radiali: oltre alla scarsità di controindicazioni ed effetti indesiderati significativi (possibili ematomi nell’area di somministrazione), il trattamento risulta semplice, non doloroso e non invasivo. Può essere infatti eseguito al letto del paziente da professionisti sanitari appositamente addestrati (fisioterapisti) ed ha una durata breve di 5-10 minuti.
Nello specifico la r-ESWT è una terapia fisica, attuata tramite un dispositivo “Balistico” di generazione di Onde d’Urto, le sue dimensioni contenute (180 mm x 340 mm x 450 mm – 14,5 kg) lo rendono agevolmente trasportabile di stanza in stanza per mezzo di un carrello.
La terapia prevede il posizionamento di un manipolo sulla cute del paziente in corrispondenza del ventre muscolare da trattare, applicando uno strato di gel per ecografo sulla superficie cutanea. Il dispositivo eroga delle onde di pressione (generate dalla collisione, interna al manipolo, di un proiettile con un applicatore metallico) che si propagano radialmente nei tessuti sottostanti. Il passaggio delle onde attraverso i vari tessuti provoca una degenerazione parziale e transitoria dei recettori di acetilcolina nelle placche post-sinaptica delle Giunzioni Neuromuscolari: ne consegue una riduzione della capacità contrattile del muscolo e pertanto una riduzione della forza muscolare. I recettori degenerati riprendono gradualmente la loro normale attività in circa 8-10 settimane. A livello tissutale, grazie a fenomeni di meccanotrasduzione delle cellule attraversate dall’onda, si verifica una cascata di reazioni biologiche che comportano angiogenesi, riduzione dell’infiammazione e rigenerazione dei tessuti. Tutto ciò esita complessivamente nella riduzione della stiffness muscolare.
Entrambe le terapie (r-ESWT e BoNT-A) agiscono sulla componente “neurale” della spasticità, causando la disfunzione temporanea della giunzione neuromuscolare provocando debolezza. Tuttavia solo la r-ESWT agisce, in aggiunta, sulla componente “muscolare” della spasticità: promuovendo neoangiogenesi, neovascolarizzazione, riduzione dell’infiammazione e della fibrosi del tessuto connettivo, favorisce una migliore omeostasi tissutale e la diminuzione della stiffness (rigidità) muscolare.
Tali risultati sono stati ottenuti attraverso una revisione della letteratura che ha incluso 10 systematic review con meta-analisi e 7 Randomized Controlled Trial. I dati di confronto tra efficacia e sicurezza della r-ESWT rispetto alla BoNT-A derivano principalmente da un Randomized Non-Inferiority Trial e da una Network Meta-analysis: mentre entrambe le terapie riducono la spasticità per un periodo fino a 12 settimane senza differenze significative tra i due strumenti, la r-ESWT risulta invece significativamente migliore nell’aumentare i range di movimento e le abilità funzionali.
Sarebbe opportuno incentivare la ricerca e l’applicazione della r-ESWT in quanto i dati attualmente a disposizione risultano influenzati dall’ampia eterogeneità metodologica adottata nei diversi RCT, non essendoci ancora dei protocolli terapeutici standardizzati per il trattamento della spasticità attraverso la terapia con Onde d’Urto.
Sotto il profilo economico, ossia delle risorse assorbite dalle due terapie, i costi stimati per il trattamento di un singolo paziente sono di 57,00 euro per la r-ESWT, a fronte dei 212,00 euro per la BoNT-A. Le spese totali sostenute in un orizzonte temporale di 5 anni, considerando di trattare lo stesso numero di pazienti (circa 415) con ciascuna terapia, sono stimate essere di 23.543 euro per la r-ESWT e di 88.142 euro per la BoNT-A.
Il confronto tra benefici ottenuti e le risorse assorbite fanno propendere per la soluzione con r-ESWT o perlomeno, obbligano ad approfondire le conoscenze sia per definire i reali vantaggi, sia in senso lato per abituare il sistema ad una sistematica revisione delle procedure applicate per attuare sempre quella che permette di raggiungere il miglior risultato con un uso proporzionale delle risorse impiegate.
