di Emanuele Davide Ruffino e Samuele Salvador
Storicamente in ambito economico il ricorso alla concorrenza leale (ossia regolamentata e sottoposta a controlli) ha consentito il miglioramento della disponibilità, della qualità e del prezzo dei prodotti. E’ ragionevole ritenere valido questo principio anche in sanità.
Il panorama italiano attuale, caratterizzato dal fenomeno delle “liste d’attesa”, dalla crescita del settore privato e del non profit, nonché dalla possibilità di recarsi a farsi curare all’estero, impone di prendere in considerazione la modifica delle vigenti modalità dell’offerta dei servizi sanitari e più in generale di promuovere l’applicazione diffusa di criteri economici in sanità, tenendo conto delle peculiarità del settore, in particolare dell’asimmetria informativa e gli aspetti etici strettamente ed indissolubilmente ad esso connessi. Più che di astratta necessità economica si tratterebbe di fornire una maggiore razionalità nella programmazione e nella gestione dei servizi sanitari per accrescere i benefici sia in capo ai pazienti che agli operatori sanitari.
In quest’ottica, cioè di concreto beneficio per il paziente, la dinamica di competizione andrebbe promossa all’interno del perimetro del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), per sua natura improntato all’accessibilità e alla universalità, ampliando l’offerta di prestazioni da esso coperte. Infatti attualmente possono accedere pienamente al mercato sanitario (che include il privato) solamente quanti possiedono una sufficiente disponibilità economica.
Per ampliare la scelta all’interno del SSN si deve innanzitutto considerare come è gestita l’offerta di servizi. Oggi l’offerta delle prestazioni non direttamente a carico del paziente è fortemente condizionata: da un lato dalla limitata produzione delle aziende pubbliche e dall’altro dal tetto alle prestazioni rimborsate al privato convenzionato.
Si dovrebbe agire quindi su entrambi i versanti. Per quanto riguarda quello pubblico, considerata la situazione finanziaria, si dovrebbero rivolgere gli sforzi al miglioramento della produttività e dell’efficienza delle strutture pubbliche e, soprattutto, migliorare l’appropriatezza delle prestazioni; aspetti su cui ci sono ampi margini di miglioramento come evidenziato dal non sincronismo tra prestazioni erogate e risultati in termini di salute.
In un quadro di concorrenza tendenziale diventa qualificante ridefinire il ricorso quali-quantitativo al privato convenzionato anche come forma di benchmark per la produttività ed economicità all’interno delle aziende pubbliche che verrebbero incentivate ad introdurre nuove soluzioni organizzative a cominciare dalla distinzione tra Management e Professional ai vertici delle Strutture Complesse e investendo significativamente nel miglioramento dei software gestionali (anticipi dell’intelligenza artificiale), strumenti divenuti centrali nel processo produttivo/erogativo.
In questo contesto di allargamento del settore, il prezzo, ossia il rimborso legato ai DRG, non formatosi spontaneamente per le dinamiche di mercato, ma imposto in una logica programmatoria, dovrebbe tendere a riflettere le reali condizioni della produzione e dunque andrebbe aggiornato con maggior frequenza (ogni volta che cambiano le situazioni operative onde non creare “situazioni orfane”). Le aziende private inoltre tendenzialmente evitano le prestazioni con minore margine di guadagno cosa non fattibile per le aziende pubbliche: per superare il gap dei maggiori costi non coperti dai DRG, generati dai pazienti gravi e complessi, andrebbero sviluppate oggettive analisi per introdurre specifici finanziamenti a strutture di alta complessità e onerosità analogamente a quanto già avviene con il Finanziamento per Funzione per particolari servizi (Pronto Soccorso, Servizi Trapianti ecc).
Inoltre per equilibrare le condizioni di concorrenza tra pubblico, privato e offerte presenti negli altri Paesi europei (cui i pazienti e operatori guardano con sempre più interesse) le aziende pubbliche dovrebbero godere di maggiore libertà nella contrattazione con i dipendenti, in modo da adeguare la retribuzione al mercato ed evitare l’allontanamento delle professionalità.
Dall’altra parte, sul versante privato, andrebbe reso maggiormente flessibile il tetto del numero di prestazioni convenzionate rimborsabili. Per scongiurare un’espansione incontrollata della spesa pubblica, che l’eliminazione totale del tetto o un suo drastico innalzamento genererebbero, il fenomeno va correttamente gestito indirizzandolo solo verso talune prestazioni valutandone preventivamente l’impatto sulla salute. Il tetto potrebbe essere allentato soprattutto nei confronti delle aziende non profit le quali non rispondono a logiche economiche volte all’aumento smodato delle prestazioni finalizzato al maggiore guadagno a scapito dell’appropriatezza.
L’appropriatezza è infatti l’elemento chiave nella gestione della domanda. Al fine di disincentivare il ricorso eccessivo e non appropriato a prestazioni in convenzione andrebbero in primo luogo rafforzati i criteri evidence-based per l’erogabilità delle prestazioni in ambito LEA; in secondo luogo andrebbe attribuito ai prescrittori, fatta salva l’autonomia professionale, il ruolo di gatekeeper, “garanti” non solo formale dell’appropriatezza delle impegnative, affiancando apposite indagini epidemiologiche che segnalino tempestivamente le anomalie.
Per un miglioramento del sistema occorre agire anche sul comportamento dei pazienti promuovendone l’alfabetizzazione sanitaria) e, in attesa di questo, intervenendo sulla quota di compartecipazione alla spesa modulando il sistema di esenzioni, contrastando in questo modo le distorsioni causate dall’assenza del segnale del prezzo.
La ridefinizione dello scenario caratterizzato da un contesto di concorrenza vedrebbe un mutamento significativo del panorama della sanità italiana; mutamento guidato in buona parte dal rinnovato potere di scelta, da parte del paziente, della struttura che meglio soddisfa i suoi bisogni di salute. Tuttavia, senza una parallela responsabilizzazione del paziente e dei prescrittori (in primis sul versante della prevenzione), il rischio di un incontrollato e insostenibile aumento della spesa sanitaria rimarrebbe concreto, come testimoniato dall’esperienza di altri Paesi con sistemi sanitari misti.
Ad ogni modo la nostra realtà indica che, se si assommassero tutti i costi sostenuti dalle aziende sanitarie pubbliche per disporre delle risorse necessarie (farmaci, high technology, utilities, acquisti di servizi, “gettonisti” ecc.), ci troviamo già in presenza di attività a prevalenza privatistica. È auspicabile quindi il superamento del dibattito ideologico per sperimentare nuove soluzioni che differenzino l’offerta e che includano l’ampliamento del ricorso al privato convenzionato; soluzioni che, attraverso la competizione e la razionalizzazione, siano concretamente al servizio del paziente.
